原発性アルドステロン症とは？「高血圧＋低カリウム」で見つかる治る高血圧を内科医が解説
「高血圧」と「カリウムが低い」が同時にある方へ
健康診断や外来の血液検査で「カリウムが低めですね」と言われ、血圧も高めの方——もしかするとそれ、原発性アルドステロン症（Primary Aldosteronism：PA）という病気が隠れているかもしれません。
この病気の特徴は、「見つかれば治る可能性がある高血圧」であること。通常の高血圧（本態性高血圧）は一生薬を飲み続けるのが基本ですが、原発性アルドステロン症は手術や特定の薬で劇的に改善することがあります。
原発性アルドステロン症とは
副腎（腎臓の上にある小さな内分泌臓器）からアルドステロンというホルモンが過剰に分泌される病気です。
アルドステロンの働き
- 腎臓でナトリウム（塩分）と水を体内にため込む
- 同時にカリウムを尿に排泄する
- 体の中の水分・電解質・血圧を調整する重要なホルモン
このホルモンが過剰になると、体に塩分と水が溜まって高血圧になり、カリウムが尿に出ていくことで低カリウム血症を起こします。
どれくらいの頻度？——意外と多い
- 高血圧全体の約5〜10%を占めるとされる
- さらに治療抵抗性高血圧（3剤以上使っても下がらない）では約20%
- つまり、高血圧で通院している方100人のうち5〜10人は原発性アルドステロン症の可能性がある
- しかし実際に診断されている方は1%未満——多くが見逃されている病気
「二次性高血圧（原因のある高血圧）のうち最多」で、最も頻度の高い"治せる高血圧"と言われます。
なぜ見逃されやすいのか
1. カリウムが低くないことも多い
教科書的には「高血圧＋低K」が典型ですが、実際には原発性アルドステロン症の約半数でカリウムは正常範囲にあります。「カリウムが正常だからPAではない」と判断すると見逃します。
2. 症状が出にくい
- 血圧が上がること以外、ほとんど自覚症状がない
- カリウムが低いと脱力感・手足のしびれ・夜間多尿・筋肉のこわばりが出ることがあるが、「年齢のせい」で済まされがち
- 多飲多尿・疲労感など、かなり非特異的
3. 「ただの本態性高血圧」として薬を続けられる
Ca拮抗薬やARBで血圧がある程度下がると、原因精査せず漫然と治療継続してしまうケースが多い。
原発性アルドステロン症を疑うべきシチュエーション
日本内分泌学会などのガイドラインで、以下のような場合はスクリーニングが推奨されています。
- 治療抵抗性高血圧：降圧薬3剤（うち1つは利尿薬）でも血圧が下がらない
- 若年発症の高血圧：40歳未満で発症、特に20〜30代での高血圧
- 自発性または利尿薬誘発性の低カリウム血症
- 副腎偶発腫：CT等で偶然発見された副腎腫瘍＋高血圧
- 高血圧＋睡眠時無呼吸症候群
- 早発の脳卒中・心筋梗塞の家族歴が濃厚（40歳未満）
- 若くして高血圧性心肥大を指摘された
なぜ見逃すと怖いのか——同じ血圧でも予後が悪い
原発性アルドステロン症では、同じ血圧レベルの本態性高血圧と比べて心血管イベント（心筋梗塞・脳卒中・心不全）のリスクが1.5〜3倍高いことが複数の研究で示されています。
これはアルドステロンが血圧だけでなく、心臓・血管・腎臓に直接ダメージを与える（臓器線維化）ためです。血圧が同じでも、放置するほど臓器障害が進む——これが早期診断が重要な理由です。
スクリーニング検査：ARR（アルドステロン／レニン比）
診断の第一歩は血中アルドステロン濃度（PAC）と血漿レニン活性（PRA）（または活性型レニン濃度ARC）を同時に測ること。
ARRとは
- ARR = PAC / PRA（単位により基準値異なる）
- PAが過剰だとアルドステロン↑・レニン↓となり、ARR値が大きくなる
- 日本のガイドラインではARR ≥ 200（PAC pg/mL / PRA ng/mL/hr）かつPAC ≥ 120 pg/mLあたりを陽性カットオフとする施設が多い
検査前に気をつけること
アルドステロン・レニンは薬剤の影響を受けやすいため、可能なら以下を調整してから測ります。
- 影響が大きい薬：スピロノラクトン・エプレレノン・エサキセレノン（MRA）、β遮断薬、ACE阻害薬／ARB、利尿薬
- 影響が少ない薬：Ca拮抗薬（アムロジピンなど）、α遮断薬——これに置き換えてから再検査が理想
- 低カリウムは補正してから測る（低Kだとアルドステロン値が過小評価される）
- 採血は座位30分安静後、午前中が標準
確定診断（機能確認検査）
ARR陽性のみでは確定しません。アルドステロン分泌が「自律性」であることを証明するために、以下のいずれかを行います。
- カプトプリル負荷試験（外来で施行可能）
- 生理食塩水負荷試験
- フロセミド立位試験
- 経口食塩負荷試験
これらでアルドステロンが十分に抑制されないことを確認できれば、原発性アルドステロン症の診断が確定します。
病型診断——副腎腫瘍か、両側過形成か
治療方針が大きく変わるため、左右どちらの副腎から出ているかを調べます。
副腎CT
- まず副腎CTで腫瘍の有無を確認
- ただし「副腎偶発腫＝原因」とは限らない
- サブcm病変は見逃されやすい
副腎静脈サンプリング（AVS）
- 手術適応かを判断する上でのゴールドスタンダード
- 左右の副腎静脈からそれぞれ採血し、アルドステロン分泌の偏りを評価
- 入院で行う専門的検査（主に大学病院・専門施設で実施）
主な病型
- 片側病変（約30〜40%）：アルドステロン産生腫瘍（APA）・コーン症候群→手術適応
- 両側副腎過形成（約50〜60%）：両側から過剰分泌→薬物治療
- 家族性アルドステロン症（まれ）
治療
片側病変の場合——腹腔鏡下副腎摘出術
- ゴールドスタンダードは腹腔鏡下副腎摘出術
- 成功すれば高血圧が完全に治るか、大幅に改善することが多い
- 低カリウムはほぼ全例で解消
- 若年・罹病期間が短い方ほど改善しやすい
- 長期の高血圧歴がある方は、術後も一部の降圧薬が必要になることがある
両側病変の場合——MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）
- スピロノラクトン（アルダクトンA）：古くからの薬、効果は確実だが女性化乳房・月経異常などの副作用
- エプレレノン（セララ）：選択的MRA、副作用が少ない
- エサキセレノン（ミネブロ）：新しい選択的MRA、高K血症に注意しつつ幅広く使える
MRAは血圧だけでなく心血管予後も改善することが示されており、高血圧薬以上の意味を持ちます。
受診・検査を考える目安
以下に当てはまる方は、一度かかりつけ医に相談し、PAC/PRA（またはARC）の採血を提案してもらうとよいでしょう。
- 健診で高血圧と低カリウムを両方指摘された
- 40歳未満で高血圧と診断された
- 複数の降圧薬を飲んでも血圧が下がらない
- CTで偶然副腎腫瘍を指摘された
- 高血圧＋睡眠時無呼吸症候群
- 利尿薬を飲むとすぐカリウムが下がってしまう
- 家族に若くして脳卒中・心筋梗塞の方がいる
日常生活で気をつけること
- 塩分制限：アルドステロン過剰の影響を助長する
- 薬の自己中断をしない：検査のための調整は必ず医師の指示で
- カリウム値のフォロー：治療中はK値の定期チェックが重要（特にMRA使用中は高K血症に注意）
- 術後の降圧薬調整：手術後に降圧薬を急に減らすと血圧が動く、医師管理下で少しずつ
まとめ
- 原発性アルドステロン症は、高血圧全体の5〜10%を占める「治せる高血圧」
- 低カリウムは半数しか認めない——正常Kでも否定できない
- 同じ血圧の本態性高血圧より心血管イベントリスクが1.5〜3倍高い
- スクリーニングはARR（アルドステロン／レニン比）、確定は機能確認検査、病型診断はCT＋AVS
- 治療は片側→手術、両側→MRA（スピロノラクトン・エプレレノン・エサキセレノン）
- 若年高血圧・治療抵抗性高血圧・低K・副腎偶発腫を見たら必ず疑う
「高血圧は一生薬」と諦めている方の中に、原因がはっきりしていて治せる方が確実に混じっています。治療抵抗性や低カリウムがある場合は、内分泌疾患の鑑別としての採血をおすすめします。